认证: 孟国明 主治医师 诊所 眼科
原创:姜珺中华眼视光学与视觉科学杂志昨天专家共识·Consensus文章来源:姜珺. 近视管理白皮书(2019). 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019, 21(3):161-165.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.03.001. 近50 年来,近视的发病率急剧增加[1],儿童过早地发生近视以及错误的治疗会造成近视快速发展,不但导致屈光度增加,更有可能导致严重的眼部并发症[2,3]。近视管理白皮书是在教育部等8 部门发布的《综合防控儿童青少年近视实施方案》基本框架下,面向全国视光工作者以及近视患者,特别是儿童青少年,制定出可信、可行、可及的近视管理规范方案。本共识是在对国家策略和实施方案等有关精神充分研究和认知的基础上,结合最新近视科学研究和我国近视发病特征提出的,旨在保障近视管理工作的规范化、科学化开展,规范近视管理工作有序进行。 近视管理专家共识从近视管理的标准定义、屈光档案的建立、近视筛查和近视预防、非进展性近视的矫正及进展性近视的干预5 个层面进行概述。此外,科普宣教贯穿整个工作流程,并结合中华医学会眼科学分会眼视光学组所编写的《儿童青少年近视普查工作流程专家共识(2019)》[4]《 儿童青少年近视普查中检测设备和设置标准化专家共识(2019)》[5]及《儿童青少年近视普查信息化管理专家共识(2019)》[6]相关内容,指导近视管理白皮书中的近视筛查工作。1近视管理的标准定义 近视管理包含两部分内容:①对未发生近视的儿童青少年进行眼健康管理;②对于已经发生近视的儿童青少年,应当通过科学宣教和规范的诊疗,采用个性化的矫正、干预等综合措施来延缓近视进展。2屈光档案的建立 屈光档案应包含病史、眼部检查及屈光检查项目,根据检查并对比前一年的结果,确定近视进展情况,给予适当的干预措施。2.1 病史采集内容 ①年龄及近视发病年龄;②性别;③眼部及全身病史、手术史;④近视家族史;⑤用眼习惯及用眼环境;⑥既往近视进展史(如有);⑦既往近视控制治疗史(如有)。2.2 眼部检查内容 ①裂隙灯显微镜眼前节检查;②眼底检查;③眼位检查;④眼压检查;⑤眼生物学检查;⑥角膜曲率检查。2.3 屈光检查内容 ①客观屈光检查;②主观屈光检查;③双眼视功能检查;④睫状肌麻痹验光:参照《儿童屈光矫正专家共识(2017)》[7]。3儿童青少年的近视筛查及近视预防3.1 儿童青少年的近视筛查 近视筛查是指通过简单、快速的检查或其他措施,在儿童青少年人群中,发现可疑近视或近视儿童青少年。近视筛查的目的是早期发现可疑近视或近视儿童青少年,做到早诊断、早治疗。 目前最常用的近视筛查方法是裸眼视力检查和非睫状肌麻痹屈光度检查[8]。3.2 儿童青少年的近视预防 近视的发生发展与近距离用眼和户外活动时间相关。主要的近视预防措施包括:①建立屈光发育档案,详见《儿童青少年近视普查工作流程专家共识(2019)》相关内容[4]。②减少近距离工作,增加户外活动时间[9,10],户外活动与儿童近视发病率的降低有关,包括那些经常从事大量近距离工作的儿童。也有研究表明,可穿戴移动设备,对青少年近视情况有明显的干预监测作用[11]。③养成良好用眼及卫生习惯[12]。4非进展性近视的矫正4.1 定义 近视进展缓慢,进展量≤ 0.50 D/年的人群。对于初次检查的儿童青少年,可参考《儿童屈光矫正专家共识(2017)》[7]。4.2 矫正方法4.2.1 框架眼镜 优点:方便、经济、安全。缺点:运动不方便、外观上部分人不能接受。 适应证:①不愿意或不适合采用其他矫正方式;②伴有散光采用其他矫正方式效果欠佳;③某些特殊的环境、工作岗位或阅读状态;④需要框架眼镜作为外观修饰需求;⑤需要框架眼镜作为安全防护使用;⑥在某些治疗的过程中需要短暂使用或者需要频繁调整参数。 禁忌证:①有生理疾患无法稳定配戴框架眼镜;②因心理问题或者精神问题,可能由于配戴框架眼镜造成伤害的。4.2.2 角膜接触镜4.2.2.1 软性角膜接触镜 优点:美观、容易适应、配戴后运动更方便。缺点:长时间不合理配戴可能引起眼部健康问题。 适应证:①以恢复双眼视和促进视觉发育为目的[13];②屈光不正的矫正;③规则散光≤1.50 D,且球柱镜比≥3:1,可选择球性软镜;④0.75 D<规则散光≤2.00 D,或者球柱镜比<3:1 者,可选择Toric软镜;⑤根据干眼诊断标准,排除干眼,部分干眼患者也可根据情况验配;⑥无角膜、结膜炎等其他活动性眼病,全身健康状况良好;⑦眼睑位置正常,瞬目次数正常,瞬目完全。 禁忌证:①眼部疾患;②全身禁忌证;③个体条件相对禁忌证:④个人卫生相对不良、依从性差不能按时复诊者;⑤对镜片或护理产品中成分过敏者。4.2.2.2 高透氧硬性角膜接触镜(RGPCL)[14] 优点:透气性好,成像质量高。缺点:初戴时异物感强,需要时间适应。 适应证:①高度近视、高度远视;②高度散光、不规则散光;③屈光参差;④圆锥角膜等角膜变性疾病以及角膜瘢痕、眼外伤术后所致的高度不规则散光;⑤角膜屈光手术后、角膜移植术后等角膜形态改变的情况下复杂的屈光不正;⑥长期配戴软性角膜接触镜引起严重缺氧反应或巨乳头性结膜炎而又不愿意放弃配戴接触镜者。 禁忌证:①一般角膜接触镜的禁忌证(有急性角结膜炎、重度干眼及翼状胬肉等活动性眼病);②长期处于多风沙、高污染以及化学制品环境;③配戴镜片从事剧烈、对抗性运动者;④眼睛高度敏感,不愿经历适应阶段者;⑤仅运动、娱乐等时间间歇性配戴者;⑥飞行员、警察、消防员等特殊职业者;⑦甲亢患者、糖尿病患者、精神病患者;⑧个人卫生习惯差、依从性差者。4.2.2.3 角膜塑形镜参见进展性近视内容4.2.3 屈光手术[15] 屈光手术分为角膜屈光手术和眼内屈光手术。优点:美观、方便。缺点:主要用于成年人,存在并发症的风险。 适应证:参考相应的指南。禁忌证:参考相应的指南。5进展性近视的矫正5.1 定义 近视进展快速,进展量≥0.75 D/年的人群[16]。5.2 矫正方法5.2.1 角膜塑形镜 角膜塑形镜是指逆几何设计的硬性透气性接触镜,通过重塑角膜形态来暂时性降低近视屈光度数,从而提高裸眼视力的可逆性非手术物理矫形治疗手段。角膜塑形镜分为以矢高理念设计的CRT角膜塑形镜及以弧度理念设计的VST角膜塑形镜。多项研究显示角膜塑形镜可有效减缓近视眼眼轴增长,减缓量约为0.15 mm/年,近视控制效力中等(0.25~0.50 D/年),延缓35%~60%近视进展[17-19]。 优点:夜间配戴,白天不需配戴框架眼镜或角膜接触镜。缺点:价格较贵,护理操作要求高,配戴不当存在并发症风险。 适应证:①近视和规则散光患者矫正范围参考角膜塑形镜注册证及产品说明书;②眼部健康;③角膜曲率在40.00~46.00 D之间;④没有使用影响或可能影响角膜塑形镜配戴、可能会改变正常眼生理的药物;⑤无影响配戴角膜塑形镜的全身性疾病;⑥环境条件、卫生条件和工作条件能满足本产品的配戴要求;⑦依从性好,能够理解角膜塑形镜的作用机制和实际效果,能依照医嘱按时复查并按时更换镜片的患者;⑧年龄大于8 岁,未成年人应在成年人监护下使用;⑨配戴前检查排除禁忌证者。 禁忌证:①正在使用可能会导致干眼或影响视力及角膜曲率等的药物;②角膜异常;③活动性角膜炎(如角膜感染等),角膜知觉减退;④其他眼部疾病,如泪囊炎、干眼症、结膜炎、睑缘炎等各种炎症及青光眼等;⑤患有全身性疾病造成免疫低下,或对角膜塑形有影响者;⑥有接触镜或接触镜护理液过敏史;⑦有手术或外伤史。5.2.2 特殊设计框架眼镜5.2.2.1 渐进多焦框架镜 亚洲儿童青少年配戴渐进多焦框架镜后,眼轴延缓量平均为0.05 mm/年,屈光度数延缓量平均为0.17 D/年,近视控制效力弱[17,20,21]。 优点:镜片外观与常规单焦框架眼镜无差别,患者配戴时依从性较好。缺点:①视近时,由于近附加的存在,患者为了保持双眼单视,会增加正融像性集合需求;②患者配戴渐进多焦框架镜后,向下注视的位置偏差是影响其近视控制疗效的关键因素;③调节力正常的患者可能会使用渐进多焦框架镜通道内任意位置视近,从而不能有效利用近附加。 适应证:①近视增长较快的儿童青少年(近视增长量≥0.75 D/年);②近距内隐斜;③近距高调节滞后。 禁忌证:①显性或隐性外斜患者;②不能耐受单焦框架眼镜的屈光参差患者。5.2.2.2 双光镜 亚洲儿童青少年配戴双光镜后,眼轴延缓量平均为0.08 mm/年,近视程度延缓量平均为0.26 D/年,近视控制效力弱[17,22]。 优点:①镜片视远区与视近区有清晰的分界线,可以提醒患者使用下方的近用区视近,从而更好地利用近附加改善调节反应;②对于一线双光镜,镜片下半部分均含有近附加,视场更大,可使视网膜周边更大范围接受镜片产生的近视离焦。 缺点:①镜片有明显分界线,外观不好看;②镜片的远用和近用区分界线可能会产生像跳现象;③视近时,由于近附加的存在,患者为了保持双眼单视,会增加正融像性集合需求。 适应证:①近视增长较快的儿童青少年(近视增长量≥0.75 D/年);②近距内隐斜;③近距高调节滞后。 禁忌证:①显性或隐性外斜患者;②不能耐受单焦框架眼镜的屈光参差患者。5.2.2.3 双光棱镜 亚洲儿童青少年配戴双光棱镜后,眼轴延缓量平均为0.09 mm/年,近视程度延缓量平均为0.34 D/年,近视控制效力中等[17,23,24]。 优点:①镜片视远区与视近区有清晰的分界线,可以提醒患者使用下方的近用区视近,从而更好地利用近附加改善调节反应;②镜片视近区的BI棱镜可有效补偿近附加所产生的额外融像需求,不干扰患者的调节与双眼视功能平衡。 缺点:①镜片存在分界线,影响镜片外观,新一代双光棱镜的外观设计已有改善;②镜片的远用和近用区分界线会产生像跳现象。 适应证:近视增长较快的儿童青少年(近视增长量≥0.75 D/年)。 禁忌证:不能耐受单焦框架眼镜的屈光参差患者。5.2.2.4 周边离焦设计框架眼镜 亚洲儿童青少年配戴周边离焦设计框架眼镜后,眼轴延缓量平均为0.05 mm/年,近视程度延缓量平均为0.12 D/年,近视控制效力弱[17]。 优点:镜片外观与常规单焦框架眼镜无差别,患者配戴时依从性较好。 缺点:若视远时,不改变头位,仅转动眼球,此时产生的注视偏差会使中心视力清晰度受到影响,视网膜周边的离焦效应也会发生未知的变化,影响其近视控制效果。 适应证:近视增长较快的儿童青少年(近视增长量≥0.75 D/年)。 禁忌证:不能耐受单焦框架眼镜的屈光参差患者。5.2.2.5 多点近视离焦框架眼镜 亚洲儿童青少年配戴多点近视离焦框架眼镜后,眼轴延缓量平均为0.16 mm/年,近视程度延缓量平均为0.28 D/年,近视控制效力中等[17]。有待更多临床研究证实。 优点:①镜片外观与常规单焦框架眼镜无差别;②瞳孔范围内,远用矫正度数和近视离焦度数面积比例稳定,不因镜片位置改变而发生变化。 缺点:光线经过镜片中央离焦区后,分解为远用矫正部分和近视离焦部分,使得对比度有所降低。 适应证:近视增长较快的儿童青少年(近视增长量≥0.75 D/年)。 禁忌证:不能耐受单焦框架眼镜的屈光参差患者。5.2.3 多焦点接触镜 包括多焦点软镜和多焦点硬镜,临床以多焦点软镜为主。多焦点接触镜是指一个镜片设计中,既有用于观察近距离物体的处方,又有观察远距离物体的处方,有时还含中间距离的处方。 根据设计不同分为同心圆多焦点软镜和周边渐变多焦点软镜。研究发现,多焦点软镜具有一定的延缓近视进展的作用(约0.21 D/年),能控制25%~50%的眼轴增长(约0.11 mm/年)[17,25,26],近视控制效力低到中等。 优点:①年龄无限制;②无法接受角膜塑形镜者;③角膜塑形镜无法获得理想配适者;④儿童青少年配戴可选择日戴抛弃型镜片,可减少并发症的发生,具有良好的安全性。 缺点:①屈光度数太高无可获得产品,如屈光不正<-10.00>1.50 D者;③由于多焦设计,将影响视觉质量,如周边离焦设计镜片会导致外周视野模糊,部分配戴者无法接受[27]。 适应证:①等效球镜度≤-0.75 D近视儿童青少年,散光<1.00>3:1;②屈光度数增加≥0.75 D/年的近视儿童青少年;③能够理解软性接触镜的作用机制及潜在的问题和矫治的局限性;④动机明确并依从性好,有良好的卫生习惯,能按医嘱定期复诊。 禁忌证:除一般软性角膜接触镜禁忌证外,还包括对多焦点软镜的认识上存在误区,期望值过高或不切实际者。 注:目前的研究多是关于多焦点软镜的近视控制效果,未见多焦点硬镜的相关近视控制结果报道。5.2.4 低浓度阿托品滴眼液 低浓度阿托品滴眼液泛指浓度低于1%的阿托品滴眼液。与未使用药物相比,0.01%阿托品滴眼液使6~12 岁儿童青少年近视增长平均减缓60%~80%,近视降低约0.53 D/年,眼轴减缓量为0.15 mm/年[17],近视控制效力中至强。推荐使用浓度为0.01%[28]。 优点:每晚睡前使用1次,使用简单,价格低廉。缺点:单独使用低浓度阿托品滴眼液对6~12 岁儿童青少年眼轴增长的控制作用原理尚不确定,在高浓度使用的情况下停药后近视回退明显。主要不良反应为畏光、视近模糊和过敏性结膜炎,且浓度越高不良反应越大、持续时间越长[28]。对于畏光的患者可以考虑使用变色镜片。低浓度阿托品滴眼液中国大陆尚无临床注册用药。 适应证:①不受年龄、近视度数限制,建议12岁以内、近视增长量≥0.75 D/年的儿童青少年使用;②已经使用了其他非药物控制手段仍然近视增长量≥0.75 D/年的儿童青少年。 禁忌证:①无法耐受畏光、视近模糊或过敏性结膜炎等眼部不良反应;②发生心动过速、皮肤过敏等全身不良反应者。形成共识意见的专家组成员(按姓氏汉语拼音为序,排名不分先后):毕宏生 山东中医药大学附属眼科医院陈 兆 爱尔眼科医院陈 志 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院姜 珺 温州医科大学附属眼视光医院李丽华 天津市眼科医院刘陇黔 四川大学华西医院眼科吕 帆 温州医科大学附属眼视光医院吕燕云 北京同仁验光配镜中心倪海龙 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心瞿小妹 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙 伟 山东中医药大学附属眼科医院杨 必 四川大学华西医院眼科杨 洁 山东中医药大学附属眼科医院杨 晓 中山大学中山眼科中心杨智宽 爱尔眼科医院曾骏文 中山大学中山眼科中心张姝贤 天津市眼科医院赵明威 北京大学人民医院眼科周行涛 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院特别鸣谢姜珺、杨晓、陈兆、张姝贤、杨必、陈志、孙伟、杨洁对本文的起草做出的贡献!
doc mei ying本文转自梅颖医生的官方微信,微信号:梅医生眼视光工作室,标题:《角膜塑形镜简史-OK镜的前世,今生,未来》。本文系统介绍角膜塑形的历史、现状和未来。角膜塑形简史,一点也不简单。从材料到设计到研究,角膜塑形不仅正在儿童近视控制领域方兴未艾……角膜塑形术发展历史可以追溯到中国的古代,记载中古人睡眠时用沙袋压在眼睛上而获得提高的视力,虽然无法考证,但这个传说却说明了角膜塑形的基本原理——压平角膜、改变角膜曲率而减少近视。最近见到有一些机构,在给孩子做“压石治疗近视”(图1),其实本质上就是压平角膜,使角膜曲率平坦化而减少近视。当然我们绝对不建议这种“压石治疗”,因为不但效率非常低,而且长期压迫眼球很有很多未知的风险(比如高眼压造成视神经损害)。图1 压石治疗近视第一个角膜塑形的研究是在1950年代开始的,但在1962年的国际角膜塑形会议上才正式启用了角膜塑形(orthokeratology,简写为ortho-k,或OK镜)这个词(图2),所以角膜塑形镜也叫OK镜。图2 1962年第一次国际角膜塑形会议一、镜片设计的进步1、二弧区段设计最早的视光医师使用硬性角膜接触镜(RGP)来塑形。患者配戴比角膜平坦的硬性隐性眼镜,配戴一定时间后,与之接触的角膜也逐渐被硬质的镜片“压”得平坦化,角膜曲率被改变,这就产生了塑形作用,近视被降低了。但这种设计只能降低近视1.00D,而且塑形效率很低、镜片定位差、不稳定、容易偏位、配戴者异物感强烈。(图3)图3 二弧段设计的镜片塑形作用慢、效率低、效果差2、三弧区设计1989年的一个研究发现,为了提高镜片在角膜上的稳定性,改善定位,人们引入了反转弧(RC)形成了三弧区设计的塑形镜,却意外发现这样的设计大幅提高了近视降度(图4)。图4 三弧段设计镜片早期三弧设计塑形镜,基弧区直径(BOZD)固定为6.00mm,RC比BC陡峭3.00D,采用非球面边弧设计,总直径9.60mm。之后的设计中,BOZD、RC、BC可调整,但还是无法预测塑形效果。而且,还需要额外定制两副分别比BC平0.5D和1.0D的镜片,加强塑形效果。相当于患者至少要连续配戴3副镜片,直至观察到角膜无法再平坦化。当需要加直径时,这些弧段参数要跟着做复杂的变化,是很不容易配适的。3、四弧区设计如果在RC外再增加一段与角膜平行的配适弧(AC)就形成了四弧区设计的角膜塑形镜(图5)。这种设计能获得更好的密闭效果,定位更稳定,近视降度更大。同时,随着高透气性材料的出现和角膜地形图的普及,四弧段设计的角膜塑形镜能在戴镜一个月内实现-5.00D的近视降度,被称为“加速塑形镜”(accelerated ortho-k)。图5 四弧段设计角膜塑形镜配适弧(AC)还可以进一步细分为由2段不同曲率的弧段组成,RC也可以分为2弧段,这样就形成今天的了多弧角膜塑形镜。虽然设计上有多个弧段,但弧区还是只有4个——基弧、反转弧、配适弧、边弧,所以仍是四弧区设计塑形镜。4、CRT设计CRT 的设计理念是“proximity control”,意为“邻近分区控制”,指塑形镜片相邻的三个分区是独立、参数无联动组成的,分别是BC(base curve)基弧、RZD(return zone depth)反转区深度和LZA(landing zone angle)着陆角。可以简单地理解为把配适弧(AC)的“圆弧”变为了“直线”。(图6)图6 CRT设计二、角膜塑形控制近视进展的原理使用角膜塑形镜不仅可以日间获得清晰的视力而免于戴镜,而且还有近视进展控制的作用。Earl Smith的研究团队自2005年起发表了一系列文章发现了周边离焦对正视化的影响。他们给正视的恒河幼猴戴上凹透镜(负透镜),中央切出一个孔洞,而保留周边的透镜光学效果(左边的线段代表切了孔洞的凹透镜)。这样,中央无屈光效果,而周边仍然保留了凹透镜的负透镜效果。这时,周边的视网膜上会形成远视性离焦效果,中央无离焦保持清晰像(图7)。在这种情况下,幼猴会被诱导眼轴增长、近视进展,即周边视网膜的远视性离焦对近视诱导作用更大。并且在这种情况下,对黄斑进行激光光凝,眼轴仍然增长,近视仍然进展,即没有黄斑的影响,仅仅在周边视网膜远视性离焦的作用下,近视仍然进展。推测周边光学远视性离焦可致近视进展,黄斑切除不能阻止该过程的发生。说明屈光发育不依赖于黄斑中央凹的离焦状态;反而位于“余光”内不被我们注意的远视性离焦会加速近视的进展。图7 周边远视性离焦促进动物近视进展研究发现配戴框架镜、软镜接触镜或者RGP后,视网膜周边都会形成远视性离焦,然而配戴角膜塑形镜后,周边角膜因为“牛眼环”曲率增加、屈光力增加,成像时周边物象的焦点会落在视网膜前(图8),周边视网膜会形成近视性离焦状态(图8)。而周边视网膜的近视性离焦可保护近视,减缓眼轴增长。这是角膜塑形镜控制近视进展的主要理论。图8 戴角膜塑形镜后, “牛眼环”屈光力增加,成像时周边物象的焦点会落在视网膜前图8 角膜塑形形成周边近视性离焦A.近视眼周边视网膜远视性离焦; B.角膜塑形后周边视网膜近视性离焦 ;C. 配戴角膜塑形镜后测量到的周边视网膜离焦变化——向近视性离焦偏移也就是说,戴框架镜、软镜接触镜或者RGP后,周边的“余光”是模糊的(远视性离焦),这会传递一个信号:眼轴长一点,就可以使周边的视网膜也对焦——这样就促进眼轴增长、近视增加了。而戴塑形镜以后,中央和周边的“余光”区都是清晰的。(图9)图9 戴塑形镜以后,中央和周边的“余光”区都是清晰的三、角膜塑形越来越“流行”数据统计显示,我国角膜塑形镜配戴者每年平均增长10万-30万。增长约30%-40%,家长对角膜塑形镜的接受度也在快速增加。同时,角膜塑形的科学研究也很热门。截止本文发稿,在万方医学网录入关键词“角膜塑形”,可以检索到角膜塑形相关的研究论文856篇(图10),而且从文献发表的年度看,2010年以后角膜塑形研究突然出现了爆发式的增长。图10 角膜塑形在万方医学数据库的文献检索情况在PubMed网站,录入关键词orthokeratology(角膜塑形),可以检索到501篇相关文章,同样可以看到文献数量在2010年起开始爆发式增长。(注意因为2019年才开始,所以文献数量统计只有1、2月的,数量是很少的,所以曲线表现为突然的下降。)图11 角膜塑形在pubmed数据库的文献检索情况四、角膜塑形近视控制的有效性1、角膜塑形是中、高等强度的近视控制方法在各类近视控制手段中,包括角膜塑形、多焦点软性接触镜、阿托品滴眼液、渐变镜/双光镜、户外活动,角膜塑形的近视控制率(比较眼轴)在30~60%之间,属于中、高强度的近视控制方法(图12)。图12 不同近视控制方法的控制率比较2、角膜塑形的近视控制效果随年龄增加呈现下降趋势但研究也发现,配戴角膜塑形镜后的近视控制效果(控制率)会随年龄增加呈现逐渐下降趋势(图13)。这可能是因为,随年龄增加近视本身进展速度就会相对变慢,而近视控制率也就相对变差了。但总体近视近视速度仍然表现为“变慢”。图13 角膜塑形的近视控制效果随年龄增加呈现下降趋势3、部分塑形也有近视控制作用Pauline cho(2013)的研究发现对于中高度近视儿童,即使只对近视部分塑形,日间戴一副低度的框架眼镜矫正残余的近视仍然有明显的(控制率63%)近视控制作用(图14)。虽然日间还需要戴一副框架眼镜,但原来无法做角膜塑形的高度近视儿童也可以享受角膜塑形带来的近视控制便利了。而且日间戴的低度近视镜比原来的眼镜也更轻、更薄、更美观,即使不戴框架镜,裸眼视力也比原来大幅提升的。图14 部分塑形也有近视控制作用4、环曲面塑形镜可以处理散光大的患者并有同样好的近视控制率环曲面设计(toric设计)的塑形镜的出现,可以解决散光近视患者塑形后容易偏位的问题(图15)。研究发现使用环曲面塑形镜的散光患者不但能获得较好的日间视力和视觉质量,而且近视控制效果同样很好。图15 环曲面塑形镜可以改善大散光患者的镜片定位5、更好的近视控制设计应该是提供更多的离焦环和更小的治疗区目前的研究提示,塑形后的“RC离焦环”越高越大,塑形治疗区越小时,更多的近视性离焦光线能通过瞳孔进入到眼内,近视控制效果越好。未来塑形镜的设计会向这个方向做,提供相对更多的离焦环和更小的治疗区。图16中,左图的RC离焦环更宽、更大而治疗区更小,能提供更好的近视控制效果图16 提高近视控制率的设计五、角膜塑形的微生物感染风险2001~2008年间,有超过100例因角膜塑形造成的感染性角膜炎(包括细菌性和棘阿米巴性)报道。而在近年来(2005~2015年)对角膜塑形研究文献的报道中,虽然角膜塑形的不良反应大于对照组,但是都是一些轻度的并发症(图17),多数是2级以下的下方角膜上皮脱落和着色(轻度)、轻度结膜充血等,而且在短期停戴后就能够迅速恢复正常。近年来的文献研究未发现因配戴角膜塑形镜造成的严重并发症,也无角膜炎的报道(表1)。图17角膜塑形组和对照组的不良反应发生情况对比Bullimore等(2013)对1317例夜戴型角膜塑形镜配戴者进行了调查,8例浸润性角膜炎事件中6例发生于儿童,677例儿童配戴者中2例发生微生物性角膜炎。微生物性角膜炎的估计发病率为7.7/10000(全部)和13.9/10000(儿童),与每日配戴硬性透氧性角膜接触镜(RGP,1.2/10000)和长期配戴软性角膜接触镜(13.3/10000~19.5/10000)微生物性角膜炎发病率相似(图18)。目前我国角膜塑形镜配戴者以青少年和儿童为主,13.9/10000的微生物性角膜炎发病率虽然不算高,但每年几十万人次的绝对验配人群长期配戴,潜在的风险还是需要重视的。图18 配戴不同接触镜的微生物性角膜炎发病率回顾以往的文献报道,角膜塑形镜相关的细菌性角膜炎与患者性别、配戴前近视的度数及镜片的品牌关系不大,而是与验配者和配戴者缺乏培训和教育、不正确的配戴方式、护理不当和随访不及时相关,所以该问题的防范在于规范的验配和护理、对配戴者与家长的宣教、准时的随访检查和及时的并发症处理。六、角膜塑形的镜片寿命目前角膜塑形生产商推荐的镜片更换周期为一年,我国配戴者一般都配戴1.5~2年更换。我们在临床实践中发现,如果镜片超过一年的,一定要注意定期复诊,观察塑形效果的变化,如果地形图表现变化的,可能是镜片参数已经发生了改变、需要更换了。图19中一个患者连续配戴角膜塑形镜,在第15个月复诊时,地形图都表现很好,日间视力佳,但第16个月后,日间视力下降到0.3,地形图也没有“牛眼环”了。这可能是镜片发生了变形,不再适用。当看到这样的情况时,就需要更换镜片,重新验配。图19 连续戴镜第15个月后,塑形后地形图发生了变化七、角膜塑形对调节、双眼视的影响与框架眼镜相比,配戴接触镜能大幅减少双眼不等像,减少柱镜的“变形”效果,能减少因为眼球转动带来的额外棱镜效果,能获得比框架镜好得多的视觉质量。角膜塑形也是接触镜技术,同样能获得这些优势。最近的研究发现与戴框架镜相比,中、低度近视者配戴角膜塑形镜后能减少调节滞后,减少过高的AC/A(Ren 2016)。与软性接触镜相比,角膜塑形者趋于外隐斜和低调节滞后(Gifford)。但这种效应多出现在配戴后的前3个月。还有一些研究发现戴角膜塑形镜能提高调节幅度,调节灵活度、减少调节滞后。(图20)图20 角膜塑形会减少调节滞后和增加外隐斜所以角膜塑形对调节,对双眼视的影响和改变可能也是能控制近视进展的机制之一。八、角膜塑形在成人的应用角膜塑形最早就是为了给成人使用的,配戴者日间就不必再戴框架眼镜或隐形眼镜了。在美国,角膜塑形镜还用于远视的成人和老视患者。特殊设计的角膜塑形镜,还能在老视患者的角膜上“塑造”多焦的效果,解决了看远看近的问题。还可以给老视者的非主视眼塑形成一个2.50D的近视,形成一眼看远眼看近的交替视处理老视问题。远视角膜塑形镜,配戴后可以让角膜中央的曲率变陡峭(近视角膜塑形是让角膜曲率变平坦),而达到矫正远视和老视的作用(图21)。(我国没有远视角膜塑形镜)图21 远视角膜塑形镜的配适效果,中央荧光淤积,角膜曲率陡峭化九、轻度干眼的软性接触镜配戴者使用角膜塑形镜的优势配戴软镜时,软镜会吸收泪液到镜片材质中,含水量越高、屈光度越高的软镜“吸水”越明显,这类配戴者常常会有干眼的表现。Carracedo发现硅水凝胶软性接触镜配戴者转为戴角膜塑形镜一个月后眼表病变指数(OSDI)评分就显著降低,眼干症状和结膜杯状细胞密度均得到改善(图22)。提示相较于大直径的软镜,角膜塑形镜(或RGP)能改善泪液质量。而且,戴角膜塑形者干眼主观评分Dry Eye Questionnaire (DEQ)和客观检查(结膜充血程度、眼红、结膜染色)都显著优于戴硅水凝胶接触镜者。这可能是因为日间不用戴软性接触镜,所以泪膜完整造成良好影响的结果。而且日间没有软镜时使用人工泪液或热敷按摩眼睑治疗干眼的效果会好很多。当然严重的干眼患者戴角膜塑形镜同样有风险。图22 软镜配戴者转为戴角膜塑形镜后眼干和结膜杯状细胞密度均得到改善十、角膜屈光手术后配戴角膜塑形镜屈光回退(手术后又出现了近视)是角膜屈光手术的常见并发症。而这种情况常常伴随不规则散光和眩光,严重的屈光回退患者即使裸眼视力1.0,都会抱怨眩光严重、视觉质量差而难以接受。这一类患者因为做过角膜屈光手术,其角膜中央平坦而周边相对陡峭,可以通过配镜硬性接触镜(RGP)重建屈光面,而角膜塑形镜这种周边陡峭而中央平坦的设计正好与屈光手术后的角膜形态匹配,也是一种可行的矫正方式(图23)。图23 角膜塑形周边陡峭而中央平坦的设计正好与屈光手术后的角膜形态匹配十一、角膜塑形与角膜交联结合角膜交联技术已经获得我国药监部门的批准而应用于临床,目前主要用于圆锥角膜的治疗。角膜交联能让角膜组织变得更“稳固”,如果能与角膜塑形相结合,则可以先用特殊设计的RGP镜(也是一种特殊的角膜塑形镜)对圆锥角膜者“塑造”一个理想的屈光面后再做交联,让角膜形态稳固下来,既解决了圆锥角膜进展的问题,又同时改善了屈光状态。十二、小结角膜塑形镜的设计、材料、生产工艺在不断进步角膜塑形很“热门”,相关研究逐年增加儿童近视控制有效,安全可控成人、老视也可以应用戴软性接触镜的干眼患者也可以使用可用于矫正角膜屈光手术后可结合角膜交联技术治疗圆锥角膜十三、参考文献【1】梅颖,唐志萍.视光医生门诊笔记. 北京:人民卫生出版社,2017.【2】梅颖,唐志萍.硬性角膜接触镜验配跟我学.第2版. 北京:人民卫生出版社,2018.【3】吕帆,角膜塑形镜在控制近视进展中的作用,中国眼镜科技杂志,2018:11 92-93.【4】Jessie Charm, Orthokeratology: clinical utility and patient perspectives.Clinical Optometry. 2017:9 33–40.【5】Smith EL 3rd, Hung LF, Huang J. 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门诊常见多数家长,往往不重视6岁以内小孩子的眼睛发育状况,发现小孩子近视后又不知该如何是好?眼科医生之所以重视近视的发病率的不断增长,是因为,一旦变成高度近视眼,其导致失明或低视力的眼底并发症的几率比正常人高出很多!包括青光眼和白内障的发生几率。目前,还没有根治近视的治疗方法!所以,预防重于治疗!3岁以后的小孩子建立屈光发育档案是非常重要的。对于,父母双方都有近视,尤其是高度近视的儿童,每天户外活动少于1小时儿童,通过屈光检查(眼轴长度的测量),可以预先了解孩子屈光状态的发育状况,以及将来眼睛的发育趋势,对于眼轴增长明显超过同龄儿童眼轴长度的孩子要尽早给以预防和控制的措施:如减少室内近距离用眼时间,增加日间户外活动时间;应用0.01%的阿托品滴眼液抑制眼轴过快增长等。劲量让孩子不近视或较晚时间发生近视!一旦发现孩子近视,许多家长特别想找到正确的方法来帮到孩子控制近视增长,可市面上五花八门的方法太多,鱼龙混杂,家长们往往分不清真假,往往是病急乱投医,既浪费了金钱,往往又失去最佳治疗时机!目前,循证医学证明有效的方法有三:1、夜戴角膜塑形镜;2、低浓度阿托品;3、多焦点隐形眼镜。觉大部分眼科视光专家们一致认为:首选控制近视的方法是:角膜塑形镜。其不仅仅控制近视的效果较好(汇总的研究报告为控制效率为40%~60%)。而且,提高白天裸眼视力,摘掉眼镜!改善孩子的生活质量,避免戴镜的容貌变化影响孩子运动和心理的成长。1有效性近年来对角膜塑形镜对近视控制的几个研究得出,角膜塑形镜对控制近视增长率在40%~60%之间,是目前近视干预的光学方法中最有效的。温州医科大学的黄锦海团队应用证医学的先进方法,对已论证过的16种儿童近视防控的方法做了一个“排序”,看看谁的近视防控效果最佳,研究结果如下图所示鸡尾酒疗法:低浓度阿托品+角膜塑形镜+每周14~15小时户外用眼是最佳的近视控制方式。低浓度阿托品目前我国药监局还没有批准生产用于儿童控制近视;户外活动也受到教育大环境影响很难能够实现。自20世纪90年代末起,角膜塑形镜在中国开展了近20年时间,临床研究显示,角膜塑形术可能对控制青少年眼轴增长和减缓近视发展速度方面起到一定作用。近视的发生发展异常复杂,受到多种因素影响,角膜塑形镜对近视控制有群体统计学意义,但对个体却因人而异,主要受到以下几个因素影响:1、年龄近视发病年龄越小,近视增长越快;2、近视程度矫治近视范围在-0.75D~6.00D,以低于-5.00D为理想矫治范围3、眼轴眼轴越长、近视增长越快,近视程度越高,并发症几率增加;4、瞳孔大小、瞳孔相对较大,控制效果较好,相对较小,控制效果较差;5、户外活动和近距离工作压力6、适应症、配适效果、依从性2安全性安全无风险的治疗手段是没有的。验配角膜塑形镜是一种严格的医疗行为,只有在专业眼科医生和视光师的指导下进行,才能安全有效。验配安全三步走:①验配人员的专业化和验配流程的规范化;②家长重视,遵医嘱;③有效的临床监控体系和有效运行。只要科学验配、严格护理、正确使用,角膜塑形镜用于矫治近视是安全有效地!近年的文献研究并未发现因为配戴角膜塑形镜造成的严重并发症,这是角膜塑形镜材料、设计的进步和国家开展的验配规范化的结果。所以,对配戴者尤其是患儿家属的良好教育、严格的验配监控下,角膜塑形镜的验配是安全的。
原创2016-04-21国际眼科时讯国际眼科时讯编者按近日,“第十六届国际眼科学学术会议”暨“第十六届国际视光学学术会议”(COOC 2016)于上海隆重召开,大会上来自美国的Sami El Hage教授发表了题为“角膜塑形镜之谜”的精彩演讲,并在会后接受了《国际眼科时讯》的专访。Sami El Hage教授详细介绍了角膜塑形镜对矫正近视眼的重要性,以及对其安全性进行了分析。 角膜塑形镜包含有很多理论,在现实中它是许多因素的结合。角膜曲率,角膜上皮,以及角膜基质都参与了角膜塑形镜的工作。角膜塑形镜能够阻止近视眼的发展、提高视力。患者整晚戴眼镜睡觉,第二天摘下后视力就会有所改善,它是非侵入性的,并且是一种非手术的方法来提高视力。目前在中国,我们发现有很多近视眼的人,这是一个大问题。近视眼的患者比例越来越高,阻止近视眼的发生是非常重要的。角膜地形图与角膜塑形镜 为了实践角膜塑形镜的应用,我们需要了解角膜地形图。Hage教授已经从事教学30多年了,事实上Hage教授第一个使用了实时角膜地形图仪。角膜地形图仪是爱尔康公司的,它可以测量整个角膜的表面。所以,设计一个角膜塑型镜,你需要知道角膜的厚度,首先要设计一个适合患者的镜片,还要了解患者带上的效果。 为了测试角膜塑形镜我们常需要如角膜地形图仪、裂隙灯、显微镜等仪器。当然,也可以采取更多的3D测量的方法测量眼前节,但最基本的原则是应该遵循患者的健康,并确保角膜在任何时候是健康的,特别是在患者戴着镜片睡觉的时候。这些镜片在白天不戴,只在晚上仰卧位是时候戴。并不是所有人都适合佩戴角膜塑形镜的,我们必须确保没有干眼,并确保睑板腺功能良好,并且足够湿润,有一些限制可能会阻碍近视眼的矫正。角膜塑形镜已经有很大的进步,现在在美国已批准近视眼达600度和150度散光的患者使用。在美国有近300000的患者使用角膜塑型镜,并且人数越来越多。在这个过程中,更多的人实践,更多的患者将受益于它。7~12岁的患者不能进行LASIK手术,所以角膜塑形镜将开启一个非侵入性,可逆转近视眼的时代。角膜塑形镜的安全性 角膜塑形镜是安全的,角膜塑形镜,是美国FDA批准,是4区逆几何镜片,中心是治疗区,然后是回流区,中间平坦、周边陡峭的反几何特殊设计是基本设计。它有更多的衍生工具,这主要是根据眼睛的曲线,镜片的材料和含氧量来选择。安全性是角膜塑形镜的关键。医生必须接受培训,以随访患者,医生必须做好准备,随时关注患者,积极预防,而不是等待任何事情发生之后。很多年前,在中国角膜塑形镜被误用,而不能很好的控制。角膜塑形镜是基于教育、实践、临床观察和检查后,由专家教育患者如何适应角膜塑形镜。 Hage教授是第一个使用角膜地形图仪的人,因为他相信,在不知道角膜形状的前提下是不能使用角膜塑形镜的。他是第一个设计4区反几何角膜塑形镜片,获得专利,是美国FDA批准的。他目前是美国的角膜塑形镜近视眼控制学院的董事会主席,也位列国际角膜塑形术学院的董事会。Hage教授表示,希望可以教年轻的眼科医生和验光师如何使用塑形镜,遵循那些建议以确保患者的安全性。近视眼的防治挑战 中国是一个15亿人口的大国,有大约30%的人有近视眼。近视眼的人是不快乐的,特别是年轻人,角膜塑形镜可以控制近视眼和防止近视眼进展,可能使年轻一代不受厚镜片的阻碍。角膜塑形镜是安全的,我们应该按照规定进行练习,医生应该接受培训,以安全的方式治疗患者,并监督患者,确保患者有良好的服务。有许多类型的角膜塑形镜,有4个或5个不同类型的角膜塑形镜已经由欧洲FDA或美国FDA批准的。角膜塑形镜最重要的是在从业方面的教育,接触镜放在眼里使用是一种安全的方式,它应该允许蓬勃发展,这将帮助很多人受益,这绝对是一个安全的方式。 LASIK,角膜塑形镜,PRK,都是矫正屈光不正的方式,手术是侵入性的、不可逆的,另一种是非侵入性的、可逆的,角膜塑形镜需要长时间进行跟踪和观察。现在,9~21岁的患者可以使用角膜塑形镜。在美国,对21岁以下的人不能进行LASIK手术,所以这段时间可以使用角膜塑形镜来治疗近视眼,可以提高视力,而如果患者需要屈光手术如LASIK,PRK,那么他们就有机会去做,但可以挑选那些在早期和可控制的近视眼患者,这就是角膜塑形镜所起到的作用。(来源:《国际眼科时讯》编辑部)
眼睛,一辈子的健康! 眼睛是我们最重要的感觉器官,80%的外界信息是通过我们的视觉来获得的,是人们生活、学习、工作的第一要素。如果视力不良,不仅严重影响孩子的身心健康,而且将来升学、参军、就业也会受到影响。最新的调查结果显示:我国整体人群近视发病率为40%,儿童为40%~60%,按13亿人口计算,我们国家有5亿近视眼!其中2~3%是高度近视眼。目前,近视发病年龄有低龄化趋势。因此,近视已成为国内外共同关注的公共卫生问题。 我们的眼睛犹如一架照相机,由角膜、晶状体等构成“镜头”,由视网膜构成“胶卷”。镜头到胶卷之间的距离即为眼轴长度。在眼睛正常的发育过程中,眼睛各“部件”的发育要相互协调、互相平衡,如果匹配良好的话,我们的眼睛就会发育成为正视眼,这就是眼睛的正视化过程。如果其中任何一个“部件”的参数发生异常,其它“部件”参数不能有效进行代偿,都会造成屈光不正(近视、远视、散光)的发生。眼轴是决定屈光状态的关键因素。我们刚刚出生的婴儿眼睛的眼轴长度平均为17mm;3岁时增长到21mm,6岁时增长到22.5mm;16岁~18岁期间,眼轴增长到23.5mm,基本达到成人的眼轴长度,通常眼轴每变化1mm,眼睛的屈光度就会变化300度。图1:左边是正常眼球的大小,右边是高度近视眼的眼球大小,两者有明显差异。 近视眼的致病因素:目前的研究证实:遗传因素和环境因素的相互作用是造成近视的重要原因。 近视的发生与发展与个人体质密切相关。目前的研究资料和统计学资料表明,父母其中一方有高度近视,其后代近视遗传的外显率为50%,若父母双方都是高度近视的,其后代近视遗传的外显率为80%。目前共发现14对的近视遗传基因。有显性遗传和隐性遗传两种遗传方式。就像我的身高一样,遗传体质决定我们身高的高度,眼轴也决定着近视的程度。眼轴每增长一个毫米,近视就会加深250度到300度。具备近视遗传体质的孩子,其中一个很重要的体征,就是其眼轴长度明显长于同龄的孩子,甚至会超过成人正常的眼轴长度。 近距离用眼过早、过多,如:写作业姿势不端正,阅读时间过长,玩手机、电脑、游戏机,练琴、玩小玩具等等,造成了视近负荷过大,是诱发近视的主要环境因素。近视病因学的最好结论是:在孩子的眼睛发育最快、最不稳定的时期,不良用眼环境增加了近视基因的外显率和表达性,因此,也就最终导致了近视发生。近距离过度用眼是近视基因的催化剂。打个比方,体质差的人,稍有风吹雨淋就会生病。而体质强壮的人则不会轻易生病。体质不同,对外界不良环境影响的敏感性和抵抗力不同。近视眼的形成也具有相似的特征:有的孩子天天看书、玩电脑,但眼睛不容易近视;而有的孩子用不多久就会出现视力下降。具有近视遗传体质的人,受不良用眼习惯的影响就会更明显。不仅发病年龄早,而且近视进展较快,发展成为高度近视的机率就会大增。小学生近视每年增长100度~150度是非常常见的,甚至有些个体近视度数每年增长在200度以上,须格外重视。图2:父母双方都有近视的,其后代近视的发病率是父母双方没有近视的6.4倍。随着近距离工作时间的延长, 近视的发病率逐渐升高。近视眼的危害近视眼的治疗不单单是戴一副眼镜的事情。轻度近视对我们的眼睛没有太大的影响,但超过600度的高度近视眼患者,容易出现黄斑变性、出血、裂孔,视网膜变性、脱离等并发症,青光眼、白内障的发病率也比正常眼高,其导致视力低下甚至失明的几率要比正常眼高出很多倍,占致盲、低视力病因的20%~30%。而且以上病变往往是在中老年以后(平均发病年龄是50岁)才逐渐发生,严重影响人们的生活质量。图3:水平坐标表示屈光度,从0到-14.00度;垂直坐标表示近视并发症的发病几率。从图中可以看到-4.00度以内的近视眼并发症的发病几率非常小,几乎为零,而超过4.00度以后,近视眼并发症的发病几率会明显升高,尤其是近视度数超过-8.00度近视眼,其并发症的发病率更是直线上升。儿童病理性近视的初步诊断标准:<5岁>—4.00度;6~8岁>—5.00度;9~11岁>—8.00度12~18岁>-10.00度高度近视眼底并发症病理性近视眼底改变 黄斑出血 视网膜脱离 黄斑裂孔 近视的治疗原则:预防和控制 目前,还没有根治近视的治疗方法,但近视眼是可以预防和控制的,但关键是一个字:早!要做到早期预防,早期发现,早期治疗。在这里要提醒广大的父母,是否具有正确的认知,往往对孩子的未来影响巨大。预防近视要从小抓起,孩子出生以后要养成良好的用眼习惯,不要过早、过多的看书、玩手机、玩电脑。3岁以后定期到正规、专业的眼科门诊或眼科医院做健康查体。得了近视以后,近视会随年龄增长不断加深。6~16岁是身体发育最快的时期,也是孩子上学用眼较多的时期,是孩子近视的高危期。目前的医学水平还不能精确预测孩子将来近视发展的程度,但总是有一些规律可循,如:父母双方或一方有高度近视的、眼轴长的、发生近视的年龄比较早的等等,具备2个或2个以上条件的孩子,会具有明显的近视眼遗传体质,近视的易感性较高。受外界不良环境的影响就会更明显,将来发展成为高度近视眼甚至是病理性近视眼的几率就会更高!不要让自己孩子的眼睛变成高度近视甚至是病理性近视而影响其一生。因此,应该积极采取措施来预防和控制近视的发展才是最根本、最重要的。平时做到少看近,多看远,多参加日间户外活动(户外活动每增加1小时,屈光度偏向远视0.17D,眼轴缩短0.06mm;),营养均衡,少食用甜食、饮料,尽量让孩子的近视发生的晚一些,近视度数加深的慢一些,将来的度数浅一些,避免不良后果的发生。 近视的临床治疗: 一、光学干预: 1、角膜塑形镜(OK镜)。世界各医学中心50多年临床应用和研究,证实该方发安全、有效。 2、多焦点角膜接触镜。 3、RGP镜片。 4、多焦点镜片(双光镜、渐变镜)。 5、阅读镜、欠矫、棱镜。 6、后巩膜加固术。二、药物干预: 1、阿托品。(有研究发现阿托品控制近视的 效果非常好,但由于其副作用较多,而限制了其临床应用。) 2、哌仑西平。三、其它: 1、眼保健策略。 2、户外活动或仅仅呆在户外。四、不同矫正式对儿童近视控制效果的比较:角膜塑形镜、渐进多焦点眼镜、RGP、框架眼镜;图4:来自温州医学院临床研究报告,不同矫正方法对儿童近视控制效果的比较,四种方法连续观察两年时间,发现角膜塑形镜组的眼轴增长速度是最慢的,可以达到减缓50%~60%的效果。眼轴增长越慢,近视度数加深就越慢,发生并发症 的风险就越低。(眼轴增长1mm,屈光度增长250度到300度)。 以上方法是否都适合所有近视儿童和青少年呢? 没有万能的治疗方法,需因人而异,对症治疗,必须要通过一系列检查之后才能确定适合哪种治疗方法。 通过双眼视觉功能检查,发现大多数近视眼患者非但调节不强而且存在明显的调节滞后,正确的做法是进行调节训练,包括翻转拍、镜片排序等。对于集合功能异常引起的调节问题需要解决集合的问题,针对不足或过强则需要分别进行聚散球训练或给予ADD处方眼镜。图5:工作距离过近,对比敏感度下降会导致调节滞后,较高程度的调节滞后导致眼轴的增长,近视度数的加深。 近视眼防治的第二个关键问题是周边视网膜远视性离焦。周边视网膜在眼球发育过程中起着重要的作用,而传统光学矫正时它又处于远视性离焦状态,这可能是近视眼不断发展加深的原因。现在解决周边视网膜离焦的问题可以使用角膜塑形镜、多焦点角膜接触镜和RGP。经临床使用和研究后发现,在控制近视度数过快增长方面,效果最好的还是角膜塑形镜。图6:周边视网膜远视性离焦导致巩膜的对焦生长,眼轴的不断增长,近视度数的不断加深。角膜塑形镜改变了中周边角膜形态,减少或消除中周边视网膜远视性离焦的现象,从而有效遏制眼轴的过快增长,减缓近视度数的过快加深。 高度近视眼或眼轴增长较快不能用其他方法有效控制的近视儿童可选择后巩膜加固术。这也是没有办法的办法。俗话讲三分治疗七分护理。平时要养成良好的用眼习惯: 1.坐姿端正,胸离桌子一拳,眼睛离读物一尺,指尖离笔尖一寸。 2.不要长时间连续阅读,课间、或连续学习30~40分钟后应休息并远眺10分钟。不要在乘车、走路、 在强光下或卧床情况下读书。 3.看电脑要距离50cm以外,每周一到两次,每次20~30分钟。看电视要距离2米之外,每天看电视最好不要超过1个小时。不能玩手机游戏或用手机阅读。 4.营养均衡,少吃甜食、饮料。 5.经常参加户外活动,每天有2小时日间户外活动的时间,每周日间户外活动的时间最好在18小时以上。 6.定期检查视力,如有异常及时矫治。 近视眼的防治需要家庭、学校和全社会的共同努力。目前,社会上的各种治疗方法良莠不齐,奉劝家长朋友不要病急乱投医,选择不恰当的治疗方法。错过孩子最佳治疗时机,导致终身遗憾。得了近视不用过度紧张,近视是可以预防和控制的,重要的是父母要有正确的认知。---早期预防,早期发现,早期治疗!以上图1~6由德国近视眼科学家熊熊提供。
近视眼虽然不能根治,但是完全可以预防和控制的,关键是早,早期预防,早期发现,早期控制!、生活中,很多人都对近视眼不以为然,这其中缘由,是大家对近视眼不了解所致。我们周围的亲戚、朋友很多人都患有近视,除了戴眼镜不美观和不方便之外,好像对健康也没有太大的影响。这是因为,他们多数都是中、低度近视,所以,只表现出对远视力的影响,通过配戴近视镜就可以很好的解决视力模糊的现象。而真正影响眼睛健康的是大于600度以上的高度近视眼,到中老年以后,其视网膜脉络膜会发生萎缩变性、眼底出血、视网膜脱离、玻璃体液化混浊等眼底病变,将会导致视力低下,甚至会失明,严重影响生活质量!从最新的调查数据来看,全国总的人群近视发病率为30%,高度近视眼的发病率为2~3%。近视发病率较之前每年都会有比较大的增长幅度。在低视力或盲人患者中,因高度近视所导致的比例上升至第三位,仅次于白内障和糖尿病性视网膜病变!高度近视性眼底病变的几率与近视眼的程度和眼轴长度呈正相关。我们该如何把握预防和控制近视发生、发展的关键时期呢?我们的眼睛在出生后0~3岁是快速发育期,4~14岁属于缓慢发育期,14~16发育完善。近视眼的形成和发展受遗传和环境的影响,是一个不可逆的过程,与我们眼睛发育的过程密切相关。从近视发生一般到18~20岁趋于稳定。8岁到14岁是身体发育最快的时期,也是近视发展的高峰期。从详细和全面的检查数据来看,近视眼的发生和发展具有某些特点或者说高危因素。1、父母双方近视,其后代近视的发病率比没有近视的高6.4倍,若都是高度近视,其后代近视基因外表率接近100%。2、近视年龄早,小学阶段近视度数每年加深100~150度是非常常见的。3、眼轴长,比同龄孩子眼轴长,甚至超过成人眼轴长度,就如同姚明和潘长江的身高比例一样。4、过早、过多的近距离用眼,幼儿就开始培养阅读习惯,过度使用手机和电脑。具备以上因素的孩子,将来发展成为高度近视的概率非常大。因此,在孩子出生后即开始有意识的预防近视的发生,尤其是父母双方都有近视的儿童,避免过早,过度的近距离用眼,营养均衡,少吃甜食和饮料,养成良好的用眼卫生习惯,多参加日间的户外活动。学龄期儿童,尤其是8~14岁的孩子,如具有以上高危因素,在养成良好的用眼卫生习惯的同时,要尽早选择科学、合理的治疗方案,给予及时、必要的控制。目前,国际眼科专家们的共识,能有效控制近视的方法有:角膜塑形镜、多焦点角膜接触镜、阿托品、RGP等,再加上平日要多参加日间户外活动。在近视发展的高危期,及时、有效地遏制近视度数的过快进展,避免高度近视眼的形成,减少高度近视对孩子未来的身心健康的不良影响。近视眼虽然不能根治,但是完全可以预防和控制的,关键是早,早期预防,早期发现,早期控制!
随着对角膜塑形镜临床使用和研究的深入,角膜塑形镜对于控制近视度数过快增长的治疗效果,已被众多眼科中心证实和被广大患者接受。在治疗过程中,我们会发现中高度近视患者的控制效果要优于低度近视患者,其中原因是由于塑形所产生的“牛眼环”的形态不同所致,中高度近视的“牛眼环”其环的高度和宽度相比低度近视的“牛眼环”要更高更宽,环最高处屈光度与中央治疗区屈光度差异更大,这就是效果差异的原因所在。 2016年3月上海全国视光会议上,董医生根据该原理和其独特的董氏“优广视野”理论设计和制造出多焦点软性角膜接触镜,把塑形镜塑造出的角膜“牛眼环”的形状“移植”到镜片上,与角膜塑形镜相比,其“牛眼环”的形态更稳定,镜片居中性更好,患者矫正视力良好且稳定。而且对于低度近视,可以将“牛眼环”参数设计更加合理,其控制近视的效果甚至会超越角膜塑形镜。 由于镜片材质透氧性的差异,多焦点软性角膜接触镜是白天配戴,其舒适性优于硬镜,可能会有眼干的症状,需平时配合人工泪液。对孩子自理能力有较高的要求,一般要求年龄在12岁以上,最长配戴时间不超过12小时。对于角膜塑形术是一个很好的,相互补充的治疗方法。对于那些不太适合塑形的患者可以选择多焦点软性角膜接触镜。比如:近视度数太高(目前角膜塑形镜可以矫正到1000度,多焦软镜可以矫正到2000度),曲率太平或太陡,角膜表面不规则,散光较大(多焦软镜可以矫正200~300度散光),顽固性偏位,対硬镜过于敏感的患者可以选择该产品。
近视眼的形成与发展 关于近视眼的形成,国际上已开展的研究分为两种:①遗传,特别是在高度近视眼,遗传已经比较确定,且已发现相应基因。②对于中低度近视眼更多的是与环境有关,在中国以及其他亚洲地区,学龄儿童的发病越来越早、越来越高。环境、压力包括周围的生活习惯,还有很多基本的环境因素包括房子的亮度、教室的密度、接受自然光线的时间、书本的色彩和反光等等均与之有关。 近视眼加重的原因主要是近距离工作,这是最为关键的问题,如何使发育期的儿童学业控制在眼睛能承受的一个范围内。①最近做的一些基础研究显示,大量近视眼是由于近距离工作导致的。②很多家长拒绝给儿童配镜,能拖就拖,这样不能使之得到及时的矫治,也是近视眼加重非常重要的一个原因。③生活不科学,很多家庭都有中低度近视眼,称之为家族聚集性:首先,没有发现明确的较为固定基因位点。其次,这种家庭普遍爱吃甜食,不爱运动,喜欢阅读和安静的状态。特别有父母亲是近视眼的家庭,改变自己趋向爱好的生活环境非常重要。第三,家长在儿童发育期不应逼着其过早的学习,就像人挑水,小时候挑不了100斤水,等到长大了18岁肯定能挑动了。眼睛要18岁左右才能完全发育好,12~15岁之后也基本可以承担现在的儿童阅读量。此外,还包括今年争论的灯光问题,以及儿童眼睛的功能不足问题:双眼视功能中调节和集合的比例都是失调的、紊乱的,一行字正常人1秒钟就念完了,甚至一目十行,但是视功能不佳的儿童看一遍没看懂,越看越累,即所谓的视疲劳。近视眼的加重是其中很多未知的因素导致的,熬夜读书、体罚等种种因素都加剧了儿童近视眼的进展。 石一宁教授还分享了一个病例:患儿处于一种压抑状态,大量的压力使得整个自主神经系统紊乱,还有日夜颠倒,像夜间睡眠不足,所以这些因素都加剧了近视眼的进展。这次大会中褚教授提出要逐渐改变中国人的在校儿童体检并提出应该有一项立法,让15岁甚至18岁以下的孩子眼睛必须要经过医师的检测,而不是交给所谓的各种各样的机构去检测,此举并非不让社会力量介入,而是其中要有很高的科学技术含量,如屈光度,眼轴,角膜曲率,眼压,睫状肌麻痹(俗称散瞳)等基本眼生物参数的检测,避免误认为只是一个视力的检测。正因如此误解,加上现在家长对孩子从小就追求完美,三岁儿童必须要看到成人的1.5,看不到就是弱视,就开始刺激孩子给孩子压力,就像把近视眼发展的开关打开了,如打开了潘多拉魔盒,近视眼不停发展,最后无法控制,等儿童入学之后再做工作已经晚了。我们现在的研究发现,近视眼发展的主要时间是在小学前、幼儿园期间,甚至幼儿园之前,希望有更多人来关注这一重要问题。高度近视眼的危害 戴眼镜本身并不是一件多么坏的事情,呼吁防控近视眼的原因是预防近视眼儿童在18岁停止发育的时候形成高度近视眼,这是很令人揪心的事情,因为已有很多不同年龄段的失明病例出现。近视防控的目标不是让其不得近视眼,这是不需要控制的自然的比例,需要控制的是不能形成高度近视眼,不能任其发展到最后手术治疗去除近视眼,这就像鸵鸟头扎到沙漠里。所以一定要有防控的概念,有意识地阻止高度近视眼的发展,包括减少作业量、改善灯光环境、改善饮食、改善生活习惯,有很多方式可以减少孩子的压力,让孩子健康愉快的生长,让孩子回归童真等等都会减缓高度近视眼的进展。 国际上高度近视眼的标准是800度,美国和我国都规定到600度。孩子只要近视眼不超过600度,只要不发生视网膜脱离就不必过度担忧。超过600度会怎样呢?有3个并发症是致盲的:①视网膜脱离,多隐匿发生,大量经过高考后的学生上大学之后才被发现,但是这时候往往发生失明。而且高度近视眼多累及双眼,已有大量事实依据显示第二只眼睛可能还会发生视网膜脱离。②开角型青光眼,其眼压表现为正常,中国人的眼压平均值13mm Hg,欧洲人平均眼压是16mm Hg,因此所谓10~21mm Hg正常范围是没有任何科学根据的,由于其在中国已经沿用了几十年,所以很多家长和医师都认为眼压不超过21mm Hg就是正常的。但是,眼压不超过16mm Hg的人中有50%会患有开角型青光眼,开角型青光眼导致的不可逆性失明是悄然进行。③眼轴长度超过25mm,15岁以下超过25mm,18~20岁超过27或28mm,因为眼睛在不断发育,这种情况下患者到中老年时易发展至失明。这种失明或低视力可能被误认为年龄增加所致,其实不然,这是近视眼性黄斑病变。高度近视眼的危害主要在这三个方面。如何预防近视眼 在《临床眼科杂志》上石一宁教授和方严教授发表了一套共识,她表示希望褚教授能够率领来做近视眼的防治。石一宁教授等在做一些文字性的基础工作,并提供一些研究的数据,提出了三个层面、十道防线、十个措施十部曲,大概提了三个口号,这样就使得整个防控比较系统。比如说三岁过100度近视眼应该怎么去做都有相对应的措施,现在应落实相应的治疗措施,这十套防控措施我们已经发表,将来也希望开展的公众平台能够把它作为一个建议稿来完善。在已进行了的15~20年的基础工作之上,通过大量的临床研究发现这十个方面非常有效,确实能够控制近视眼。但是,因为家长的跟随性不好,医师只能跟踪3年、5年、10年,一代医师是不够的,一个患者最少需要随访50年,而眼科医师只有25年到30年的工作寿命,所以一个医师是完成不了的,应建立患者档案,全网共享并进行多中心的联合,才可能就把防范落到实处是有效的。有很多方法,全部都有相应的产品,当然这个需要医师指导,不像药物买回来就可以用,而且有相应的适应证,用错了可能得到反效果,这是非常关键的。高度近视眼的处理 关于高度近视眼如何预防已经形成了一套完整的体系,包括监测、随访、基本档案、三大并发症如何预防,具体到药物如何应用,比如眼压的问题、改善微循环的问题、眼镜佩戴的问题、OK镜带多长时间、胶原如何硬化等等都有非常好的对策。问题在于需要对患者进行随访,很多随访十年的患儿其视力控制的非常好,很多医师都有这样的经历。所以希望家长采取的方法正确,跟着孩子的变化不断调整,每三个月、半年、一年进行调整需要非常大的耐心,直至18岁。但高度近视眼不是,进入18岁才开始进入灾难期。石一宁教授说,从每20年间隔的观察,到每5年的观察,现在我们进行每年的细致随访研究,发现可以根据每一年近视发展的特点而采取针对性措施,能够及时预防高度近视眼的并发症,让患者减缓失明速度或不失明。高度近视眼超过1000度,眼轴超过28mm,通常在45岁就会出现失明,很多患者的视网膜整体都存在萎缩,对此我们都非常痛心。对于高度近视眼,我们在儿童期间每3年设定一个防线,18岁以后每5年确定一道防线,我们设定了大约15道防线,每一期都有各自的特点。这需要大量的数据,每周石一宁教授都会花大量时间浏览文献和整理文献,亲力亲为就是要弄明白到底怎样才能使国人享受到世界顶级科学带来的福祉,这也是很多眼科医师一直在做的工作。来源:《国际眼科时讯》编辑部
2014-10-11毛欣杰译编IAOA小秘书Optom Vis Sci. 2014 Jun;91(6):634-41Parents' knowledge and perspective ofoptical methods for myopia control in children.家长对儿童近视控制的矫正方法的理解和观念Cheung SW1, Lam C, Cho P.1*MPhil, FAAO BScOptom PhD, FAAO School of Optometry, The Hong Kong Polytechnic University, Hung Hom, Hong Kong, China (all authors).Abstract摘要PURPOSE: 目的:To solicit parents' knowledge on myopia controlstrategies available; to investigate their attitudes toward the use oforthokeratology (ortho-k), daily wear soft lenses, and spectacles for myopiacontrol, assuming all three optical strategies were equally effective formyopia control; and to collect their opinion on the age at which children cancommence contact lens wear for vision correction.征求家长对近视可控制策略的知识;调查他们对使用角膜塑形术、日戴型软镜和框架眼镜矫正方法进行近视控制的态度,假设这三种方法是对近视控制同样有效。并收集他们认为多大年龄的孩子可以开始配戴隐形眼镜来矫正视力的意见。METHODS: 方法:Telephone interviews were conducted on parents whoresponded to the advertisement for two myopia control studies, one on ortho-kand one on soft lenses.对曾经对两个近视控制研究(角膜塑形镜和软性接触镜)招募广告有回复的家长进行电话采访。RESULTS: 结果:Most of the 196 respondents (ortho-k group, 56%;soft lens group, 44%) were mothers, aged 36 to 45 years. Ortho-k was the mostcommonly known myopia control strategy (86%). Parents in the ortho-k groupselected ortho-k (49%) and spectacles (45%) (p < 0.001) as their preferredmyopia control strategy, whereas parents in the soft lens group had nopreference (p = 0.57). Decision was affected by prior knowledge of myopiacontrol strategy. Major considerations were convenience and safety amongparents selecting contact lenses and spectacles, respectively, as theirpreferred options. Overall, because of the lack of confidence in safety incontact lens wear, most parents (75%) were of the opinion that contact lensesfor vision correction were only for children older than 14 years (53%) and notindicated for children younger than 8 years. 196名(角膜塑形术组,56%,软镜组,44%)中大部分的受采访者为母亲,36岁至45岁。(86%)认为角膜塑形术是最常见的已知近视控制策略。在角膜塑形术组家长选择角膜塑形术(49%)和眼镜(45%)(P<< span="">0.001),作为他们的首选近视的控制策略,而在软镜组父母的选择与之不同(P=0.57)。之前对近视控制方法的知识帮助家长做出决定。选择隐形眼镜和框架眼镜作为首选方案的家长主要考虑便利性和安全性。因为缺乏安全配戴隐形眼镜的信心,大多数家长(75%)整体而言,认为隐形眼镜矫正视力均只适用于14岁以上(53%),不建议年龄小于8岁的儿童配戴。 CONCLUSIONS: 结论:Parents in Hong Kong were open to the use ofcontact lenses for myopia control in young children and they appeared to regardmyopia control contact lenses as "treatment" and not as visual aids.They were more conservative in the use of contact lenses for vision correctionin children. Parents' decision in selecting a myopia control strategy, assumingall three strategies to be equally effective, was affected by an individual'sconcerns of safety and additional benefits as well as influenced by positiveevidence on myopia control effects.在香港的父母对儿童使用隐形眼镜进行近视控制的态度还是开放的,他们似乎认为控制近视隐形眼镜是作为“治疗”的方法,而不是作为视觉矫正的方法。他们在使用隐形眼镜作为儿童矫正视力的方法还是比较保守。假设所有三种矫正方法对近视控制是同样有效的,家长在选择近视的控制策略决策时更多是受个人安全性考虑和更多的通过对近视控制效果积极性证据的影响。
儿童近视防控在中国这样一个近视大国,是恒久的话题和热点。今收集、整理了我参加多次学术会议中各位专家的近视防控观点和研究结果报告给大家。其中主要采用了温州医科大学吕帆教授带领的研究团队、爱尔眼科杨智宽教授带领的研究团队和复旦大学附属眼耳鼻喉科医院褚仁远教授的研究团队对近视的研究结果和防控观点,同时,也参考了一些近视流行病学调查和近视相关基础研究的医学文献,以尽量通俗的语言给大家介绍。中国是“当之无愧”的近视大国,近视到底有多普遍?这个是2010年的调查,最新的调查显示,近视还在逐年增加。吕帆、陈洁教授对温州地区的近视研究。图片数据来源于《中华眼视光学与视觉科学杂志》中国人在学习压力不大的地区生活,近视就没这么多了!左上角的的是正常的眼底图。其他3图是不同程度近视的眼底图。右上角是一个超高度近视患者的眼底图,大面积的脉络膜萎缩,矫正视力非常差,严重影响生活质量。上述研究来源于2002 vongphanit et 和2010年 liu et al 2010 的研究。(图片数据来源于2014年近视防控及视觉训练论坛上 Bjorn Drobe 博士的讲座ppt拍摄)很多人认为,儿童近视无所谓,成年以后可以做角膜屈光手术解决。殊不知角膜屈光手术相当于把眼镜的度数直接做在角膜上,近视的危害、风险和并发症仍然存在。大家常常只知道白内障、青光眼对视力的影响很大,殊不知,近视的危害甚至大于前二者。姚明和他太太的个子都很高,他们的小孩成年后的身高会矮吗?(图片来源于近视防控论坛,杨智宽教授讲座拍摄照片)原始社会,人们需要看得远才能捕捉到猎物,所以眼睛适应了看远;现代信息社会,阅读得多、学习得多知识才丰富才能成功,所以眼睛适应了看近——形成近视眼!大家都在使用智能手机。手机的打电话功能反而成为了次要的功能,而信息交流才是主要功能。智能手机未出现时,忘带手机我可以忍受。现在如果没带手机,没有朋友圈、qq、微博我很难受!你呢?“一拳、一尺、一寸”的传统用眼卫生是有科学依据的!一尺=33厘米。阅读时间2小时和阅读距离30cm是近视发生的重要节点,家长一定要注意儿童的近距离用眼习惯。看电视时,电视的距离比看书玩手机的距离远很多。所以,看电视并不是那么可怕。很多家长不让孩子看电视,却给孩子过多看书玩电脑、手机、ipad是本末倒置了!户外活动能减缓近视,是今年近视研究的新成果。过去传统食物以米面杂粮为主,近年饮食习惯改变,蛋、奶、肉类和精致食物增多, 属于高热量精致食物,可能与近视发生相关。饮食结构对近视的影响非常复杂,目前还难有确切的结论。但不挑食是肯定对近视保护的。由眼病造成或并发的近视,这一类近视是我们无法预防和控制的。1978年在世界著名的《科学》杂志(science)发表的重要近视研究中:用特制眼罩对小鸡眼睛遮盖,使之不能视物,小鸡会很快发展为高度近视!奠定了近视的形觉剥夺学说。(图片是近视防控论坛上从褚仁远教授的讲座拍摄的照片)所以,像先天性上睑下垂、先天性白内障会造成近视快速发展,最终发展为高度近视。注意,儿童的过长的头发、刘海也会遮挡视线,形成”形觉剥夺”机制造成近视。所以头发长、耍酷的孩子容易近视。在近视研究的经典模型中,给猴子带过度矫正的近视眼镜,就会让猴子快速近视。所以远视性光学离焦(近视过矫正)是复制近视眼动物模型的方法!所以对儿童来说,一定要避免远视性光学离焦,即避免近视过矫正。即,孩子是300度近视,就不能给500度近视眼镜戴——注意,不通过规范的视光学检查流程有可能把300度近视验成500度的哦!Gwiazda, 1993 年起就提出了近视眼不是调节力过度,更多是由于调节不足造成。当看近的时候,正常的调节能力作用下,让焦点落在视网膜上,但是,当调节能力减弱时,物像只能聚焦在视网膜后。而为了获得清晰的像,发育中的眼球只有不断变长,“追着”在后方的焦点走,最终造成眼球长的近视眼。调节力越弱,看近时物象聚焦越靠后,近视发展越快!所以,使用快速扩瞳药(托吡卡胺)麻痹调节,或戴“老花镜”控制近视的方法可能会反而促进近视发展,南辕北辙了!——托吡卡胺麻痹调节、和老花镜都可能导致调节力下降或调节麻痹!而促进近视!给猴子戴400度近视眼镜时,会造成猴子的400度近视!(图片来源于近视防控论坛,杨智宽教授讲座拍摄照片)那如果把镜片的中心切一个圆形的空洞,让猴子在视觉中心区处于不戴镜的状态,而仅仅是周边的视野有400度近视眼镜的影响会怎么样呢?研究发现,这样仍然会造成猴子快速近视!——这是2005年全球最有影响力的视光学研究和近视研究重大突破,smith教授发表在著名眼科杂志 IOVS上。所以,周边部屈光不正对中央屈光发育有持续的影响作用;所以配镜不能只看中央区域的近视矫正,还要考虑周边区域的矫正情况。而我们平时插片验光,看到1.0就ok的方法,都只考虑了中央的矫正。近视眼戴框架眼镜时,中央的物象是在视网膜上聚焦的。但是周边的物象却是在周边聚焦。也就是说,当我们戴近视眼镜时,只有中央是矫正了的,而周边却是近视过矫正的!而过矫正就会造成近视发展。周边视网膜的近视发展会造成整个眼球的近视发展。怎么样才能兼顾周边的物象聚焦呢?(图片来源于近视防控论坛,谢培英教授讲座拍摄照片)角膜塑形的成像效果,如图所示,能让中央和周边的物象都聚焦在视网膜上,而避免周边视网膜离焦而减缓近视发生。这就是目前角膜塑形为什么能控制近视的基本原理!除了配镜因素外,眼镜的使用方法同样重要。眼镜什么时候要戴?一直都戴还是可以取取戴戴?是看远时戴看近不戴?还是看近戴看远不戴?你的验光师告诉你要怎么戴眼镜了吗?眼镜要求镜片光学中心与瞳孔中心一致,很多孩子的眼镜框戴得过高或者过低,眼镜距离眼睛过远或过近,家长都注意了吗?你取镜时注意这些条件了吗?